造血干细胞移植在小儿神经母细胞瘤治疗中的应用进展

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造血干细胞移植在小儿神经母细胞瘤治疗中的应用进展
刘强综述 杨体泉审校

神经母细胞瘤(NB)是儿童外周神经系统最常见的恶性肿瘤，约占儿童肿瘤的1()％，儿童肿瘤死亡人数的5(】％，有关NB的治疗研究进展颇为迅速，已从单纯的外科治疗逐渐发展为以放疗、化疗及内分泌、生物、免疫治疗等为基础的综合治疗。近30年来，随着造血干细胞移植(HSCT)技术的成熟，这一技术被尝试推广应用于治疗一系列实体瘤中，其中对于晚期、高危及复发NB，国内外研究者进行了大量的临床实践，在有所发现的同时也出现了一些问题和分歧，下面就此做一综述。

一、自体造血干细胞移植自体造血干细胞移植(autologous hematopoietic sterncells transplantation，AHSCT)治疗NB的理论基础，主要是指在AHSC'T支持下，通过移植前预处理中的大剂量化疗，最大限度地杀灭肿瘤以期达到较好的治疗效果。目前普遍认为：尽管自身移植对NB的疗效仍然十分有限，但仍能改善大于1岁的晚期NB患儿的预后，因而晚期NB已成为自身移植治疗儿童高危实体肿瘤的首选病种f1]。

1．移植适应证AHSCT的实质是超常剂量的强化疗，只要患儿对化疗敏感，心、肝、肺．肾等主要器官功能正常，可耐受超大剂量化疗，都可以进行自身移植。根据欧洲骨髓移植协作组统计，从1991至2(X12年，欧洲共有NB患JL2 504例接受HSCI"，其中绝大部分为AHSCT，占实体瘤移植人数9％，且移植人数呈逐年增多趋势[2]。患儿的病情及对化疗反应的敏感性，是重要的影响预后的因素。唐锁勤等nl报道28例Ⅳ期NB患儿。经诱导化疗结束时13例取得完全缓解(CR)，11例取得部分缓解(PR)，4例化疗中病情进展，CR及PR的24例患儿进行AH(2ST，两组4年无病生存率29．2％，CR组中位无复发生存时间(4．1±()．7)年；PR组中位无复发生存时间(2．8±0．5)年，两组中位无发生存时间差异有统计学意义(t=3．9，P<0．01)，因此认为移植前达到CR时可取得更好疗效。Zaucha-Prazmo等hr则对73例AHSCT晚期NB患儿进行研究，巾位观察12个月，取得65％总生存率(overall survival，OS)和58％无瘤牛存率(disease free survival，DFS)，而首次移植前诱导化疗达CR和PR者5年OS和DFS可能性高达42％和4()％，而复发后移植则疗效不佳，进一步研究还发现其余的d,Jl,恶性实体瘤也有类似情况，故建议对耐药或复发者慎用AHScT治疗。

2．移植预处理方案造血干细胞移植前需采用特定的治疗，以清除体内残留的肿瘤细胞，抑制受者免疫功能及清空骨髓空间，以利于移植的干细胞生长，称为预处理。传统上预处理由大剂量化疗及全身放射治疗组成。预处理方案的选择是决定AHSCT成败的关键。目前国际上多参考美国儿童肿瘤学会(C()G)最新采用的CEM(号铂+ⅥL16+马法兰)方案，取得了较好疗效。具体用法为：马法兰70·mg·(m2)1·d 1静脉滴注30 min／d。连用3 d，卡铂400·mg·(m2)1·d～、VP一16 300·mg·(m2)‘1·d1避光持续静滴24 h，连用4 d。韩国12个儿童肿瘤中心1996至2000年88例高危晚期NB患儿资料回顾性分析(其中66例以CEM方案做预处理，18例行2次移植)，结果是22例死亡，66例生存1～46个月(中位生存时间14．54"月)r6】。德国的一项关于高危NB辅助治疗的随机化研究显示。入组的295例患儿随机分为移植组(接受CEM为预处理的AHSCT)和口服化疗对照组，3年无病生存率(event—free survival。EFS)分别为47％和31％(P=0．0221)，OS移植组亦高于对照组(62％和53％)，但差异无统计学意义(P=0．0875)[“。国内冯晨等[8]也曾在AHS田治疗晚期NB中采用CEM预处理方案，当药物剂量达到国外相同水平时没有出现危及生命的髓外毒性，大多数仅仅表现为口腔黏膜和胃肠道症状，相对毒性较低，经水化、碱化及对症处理后，其毒性反应很快恢复，证实以CEM方案为预处理的AHSCT完全可以达到安全、有效的治疗效果。为了获得更好的疗效，减轻毒性反应，也有研究者进行了新的探索和实践，取得了一定成效。美国人Termuhlen等[9]以马法兰、噻替派、长春新碱为预处理，对3例肾小球滤过率(glomerular filtration rate GFR)<60 ml·min“·(1．73 m2)1复发实体瘤患儿进行I期临床实验，发现马法兰剂量从135 nag／m2升至180 mg／m2，噻替派达600 mg／m2时并无急性肾衰竭及过多毒性反应出现，打破了传统GFR<6I)ml·min。1·(1．73 m2)“时儿童不能进行HSCT定律，得出马法兰、噻替派为主的预处理HScT即使在低GFR时也是可行和耐受的。另有Kushner等[10]在预处理中引入对NB有一定活性药物，拓扑异构酶I抑制剂伊立替康和拓扑替康，对55例耐药NB进行研究，结果在5fJ例可评估患儿中取得(15～17)％PR或更好疗效，主要毒副作用为骨髓抑制、机会感染、盲肠炎及出血性膀胱炎，仅1例死于移植后感染性休克。

3．自身造血干细胞采集及移植物体外净化采用化疗加生长因子(多为重组人粒细胞集落刺激因子)方案动员后使用血细胞分离机JL童专用sVCH分离夹并选择儿童单个核细胞收集程序进行外周血干细胞采集。体内未彻底清除的肿瘤病灶和移植物肿瘤细胞污染是导致移植后复发的两大根源，自身采用物是否有肿瘤细胞污染将直接影响移植效果口1’121，因神经母细胞瘤细胞不具备(部分研究认为低表达)CD叫表面标记，通过从造血十细胞采集物中选择性获取CD“造血干细胞的同时丢弃所有其余细胞，可达到净化目的[1厶¨]。法国Tchirkov等r14】通过PCR的方法对9例神经母细胞瘤患儿的CD+34分物进行微量残留肿瘤细胞的检测后发现，经过CDⅧ分选7例原有肿瘤细胞污染的采集物，6例转阴性，仅1例持续阳性。Hand—gretinger等_3]通过17例有肿瘤细胞污染标本的分选后发现仅剩4例标本仍有低水平的肿瘤污染，经分选移植随访55个月后尚有9例处于无病生存状态。但随后Handgretinger等fl明又分析了一组24例移植物有肿瘤细胞污染仍长期生存的高危NB患儿，认为当移植物有超过2 000个肿瘤细胞污染时患儿比污染较轻者可能有更高的生存率，并提出了一定量污染移植物肿瘤细胞的存在是诱发移植后保护性抗肿瘤免疫应答的假设，但需临床实验验证。还有报道verdeguer等[1 6]的67例NB，其中12例进行体外骨髓净化者5年EFS与其余未净化者并无差别。

4．移植后治疗13一顺式维甲酸为主的生物治疗模式和(或)放疗已是常规手段．免疫治疗是移植后提高疗效的研究热点。美国学者Jing等『17l报道了质粒DNA载体编码免疫协同刺激分子短暂转染鼠NB细胞后产生的细胞依赖性疫苗能诱发有效的抗肿瘤T细胞免疫，进一步研究还发现该疫苗与T细胞共同作用，在AHSCT后迅速产生抗肿瘤效应。Vaheau-Couanet等[18]则在体内实验中发现树突状细胞(dendritic cells，IX；s)可放大自然杀伤细胞(natural killer，NK)或淋巴因子活化的杀伤细胞(1ymphokine-activated kil—ler，LAK)的抗肿瘤效应，且作用优于白介素2(interleukin 2，Ⅱ，2)，可作为AHSCT后清除或控制微小残留病灶的免疫治疗。Toren等r1叩研究发现IL-2能使T淋巴细胞扩增并刺激其杀伤肿瘤细胞活性，并报道了一组共5例Ⅳ期NB患儿，AHSCT后坚持皮下注射IL-2治疗2年，结果是3例存活，2例死亡。其中1例为停用IL-2后复发，且不良反应较小，提示IL一2有对某些类型NB细胞的免疫治疗作用。还有学者正在进行移植后联用抗GD2单克隆抗体是否比单用13一顺式维甲酸更有效的研究[2⋯。

5．临床疗效评价Berthold等[7]总结了一组高危组NB治疗情况，295例患儿中有50．5％和49．5％分别接受大剂量化疗后AHSCT和单独的常规化疗，3年EFS及0S移植组均高于常规化疗组，分别为47％和31％(P=0．0221)，62％和53％(P=0．0875)。西班牙巴伦西亚儿童医院2004年回顾分析了67例晚期高危NB患儿资料，其中接受AHS(玎29例，骨髓移植38例。取得了311％的5年EFS，并认为移植后的免疫治疗的能明显改善预后[1“。欧洲骨髓移植协作组[21]总结17年HSCT(其中绝大部分为自体移植)的1 070例NB患儿的资料分析表明．所有患儿2年及5年OS，分别为49％和33％，而大剂量清髓性化疗后骨髓移植的Ⅳ期患儿，能存活5年以上者将有80％的可能长期生存，同时对1岁以上Ⅳ期患儿的预后因素进行多元性分析表明：大剂量化疗前持续的骨损害(放疗所致)及骨髓转移是影响EFS的两大不利因素。近年来由于OS的进一步提高使得AHSCT治疗NB具有良好的应用前景。

二、异基因造血干细胞移植2003年，日本学者Inoue等[22]在1例出现移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)的晚期难治性5岁NB患儿研究中成功发现了移植物抗肿瘤效应(graft versustumor，GVT)，该患儿接受了其父亲HI。A半相合异基因骨髓移植，随着移植后GvT的出现，3年后他们成功观测到患儿腹主动脉旁淋巴结及多发骨残留转移灶完全消褪，而除了急性GVHD外，并无其他并发症出现，提示GVT效应确实是一个有效且值得探索的领域。美国儿童癌症研究组(CCG)资料显示，神经母细胞瘤自体骨髓移植与异基因骨髓移植比较其远期疗效是一致的，其原因是自体移植复发率高但移植相关并发症少，异基因移植复发率低但移植相关并发症多r2川。为了研究异基因移植可能存在的优势，欧洲骨髓移植协作组[24]回顾分析了一组共51例晚期NB患儿。根据其年龄、性别、首次治疗持续时间、对预处理反应及骨和骨髓情况进行匹配分组研究，其中异基因组17例，自体移植34例，结果两组的2年疾病无进展生存率分别为35％和41％(P>o．05)，其中异基因移植组仅一半出现了GVHD，进一步分析认为缺乏GVHD的危险因素是影响较年幼儿童产生GVT效应的主要原因。尽管异基因造血干细胞移植具有GVT效应、移植物中无肿瘤细胞污染、复发率低等优点．但其多被供者少、移植相关死亡率(treatment—related mortalities，TRIM)高等缺点所抵消，特别是急性和慢性GVHD很大程度上限制其应用，敝临床报道较AHSCT少得多。另外。由于目前移植的病例数的有限及缺乏对照性的研究，长期疗效的评价仍有待大规模的研究证实。三、双移植尽管移植技术的进步．但由于疾病的复发、I期大剂量化疗未能CR或是移植物不能植入，HSCT也可能会失败，为了提高疗效，一些中心对患儿进行了双移植(即两次移植)。美国波士顿儿童肿瘤研究所[25]回顾分析1994～2002年共97例高危NB患儿，经外周造血干细胞双移植后5年和7年肿瘤无进展生存率(progression-free survival，PFS)分别为：47％和45％，OS则为60％和53％，仅5例死于TRM，3年复发率42％(37例)，无中枢神经系统复发或常见第二肿瘤(白血病)出现，因此认为大剂量化疗支持下的双移植是高危NB的有效治疗方案。韩国学者等皤]则报道了一组18例NB，其中12例成功进行了双移植，尽管治疗TRM高达33．1％，但6例仅需干细胞一次采集者高达57．1％的2年无瘤生存率使其仍然具有治疗意义，而2次或多次采集者则明显降低，仅为33．3％，他们建议行双移植者尽量一次采集成功。yon Allmen等[27]也对76例晚期NB患儿进行了双移植，取得56％EFS，肿瘤复发主要与手术切除不全有关。Mal'cU$等啪]也有类似报道。另外，还有学者f 29]对首次自体移植复发者进行了二次异基因移植研究，疗效欠佳，但病例数少，观察时间短，有待进一步研究。四、移植监测微小残留病灶(minimal residual disease，MRD)与治疗效果密切相关，超过5()％NB复发与MRD有关[2⋯。Ito等[3加应用RT—PCR技术对33例实体瘤标本(包括25例NB)进行酪氨酸羟化酶(tyrosine hydroxylase，TH)mRNA检测，结果23例(占92％)NB呈阳性表达，且灵敏度高，能观察到1／loo 000浓度肿瘤细胞，而其他肿瘤则无THmRNA表达，建议将该法用于移植前监测。Tsang等[31]则认为联合使用流式细胞术及高效的RT-PCR技术作为MRD分子水平的监测，叮有效地进行移植物纯度的评估。尽管移植手段在不断进步，干细胞移植治疗NB仍有许多问题有待进一步解决，比如：如何寻找合适的预处理方案、减轻毒副作用、增加疗效；白体移植如何高效净化残存的肿瘤细胞以减少复发；如何减轻GVHD，增强GvT作用等，这些问题的解决，将极大地推动干细胞移植治疗NB的发展。

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